FORMULARZ OFERTY
na: „Modernizację kotła typu WR10 (Nr 4) 
w kotłowni K-15 MPEC Sp. z o.o. w Dębicy”.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	NT/26/02/2016

1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A
2. WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3.   OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI:

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4.   Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)    zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)    gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian,
3)    cena  mojej  (naszej)   oferty  za  realizację   całości   niniejszego  zamówienia  wynosi   netto   (bez
VAT)..............................................................................................[PLN]
słownie: ................................................................................. [PLN]
plus należny podatek VAT w wysokości …........%
tj.  .......................................................................................... [PLN]
(słownie: ……………………………………………………….… [PLN]
Cena brutto z VAT …………. ………………………………………….… [PLN]
(słownie: ……………………………………………................. [PLN]
4)   niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
5)    zobowiązuję się realizować zadanie w terminie:  30.03.2017r.
6) gwarantuję(emy) sprawność kotła dla mocy znamionowej [ŋ] 4 MW w wysokości ……..
7)    zobowiązuję się do udzielenia gwarancji i rękojmi :
 – gwarancja w latach na część ciśnieniową kotła ……..,
 – gwarancja w latach na ruszt kotła …………,
 – gwarancja w latach na pozostałe prace i urządzenia …………….,
 – gwarancja w latach na roboty budowlane …………………,
 – gwarancja w latach na instalację elektryczną i AKPiA z systemem sterowania i monitoringu ………..
8)    akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury

9)    wadium na zabezpieczenie niniejszej oferty w wysokości 60 000 zł zostało [złożone w kasie w formie ……………………………………………………………………….…………………………………] / [przelane na konto zamawiającego]1
10)  akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
11)  w  przypadku  uznania  mojej  (naszej)  oferty  za  najkorzystniejszą  umowę  zobowiązuję(emy)  się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
12) Wykonawca informuje, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów   i usług (Dz. U. z 2011r. Nr 177 poz. 1054 ze zm.):
	Wybór ofert nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego
	
	Wybór ofert będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów / usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) : 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wartość towarów / usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ……………………………………………………………………. zł netto.	
       
 POUCZENIE
 Drugi przypadek dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
a)	Wewnątrz-wspólnotowego nabycia towarów
b)	Mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt. 7 ustawy o podatku od towarów                   i usług
c)	Importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez Zamawiającego podatku VAT przy porównaniu cen ofertowych .  

13)	Oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.
 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p.	Nazwa	Adres	

       
 POUCZENIE
 Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji  i  konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, którzy   są   kontrolowani w   sposób   bezpośredni   lub   pośredni  przez  jednego  przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.  

14)  składam(y)  niniejszą  ofertę  [we  własnym  imieniu]  /  [jako Wykonawcy  wspólnie  ubiegający  się  o udzielenie zamówienia]2
15)  nie  uczestniczę(ymy)  jako  Wykonawca  w  jakiejkolwiek  innej  ofercie  złożonej  w  celu  udzielenie niniejszego zamówienia,

16)  [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania3:

l.p.	
Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)				
b)				

15)   Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach
16)  nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]4:

l.p.	Nazwa części zamówienia	
a)		
b)		

5.	Podpis(y):

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawc(ów)	

Miejscowość
i data	
1)						
2)						
3)						

1  Wykonawca usuwa niepotrzebne.
2 Wykonawca usuwa niepotrzebne.
3 Wykonawca usuwa niepotrzebne.
4 Wykonawca usuwa niepotrzebne.

Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	NT/26/02/2016

1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A

2. WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y) ŻE :

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n.
„Modernizację kotła typu WR10 (Nr 4) 
w kotłowni K-15 MPEC Sp. z o.o. w Dębicy”
posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
1.    posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
2.    dysponuję(emy) odpowiednim  potencjałem  technicznym  oraz  osobami  zdolnymi  do  wykonania niniejszego zamówienia;
3.    znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	

Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty w
imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y)
osoby(osób)
upoważnionej(ych)
do podpisania
niniejszej oferty w
imieniu
Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)	

Miejscowość
i data	

Wykaz osób, które będą wykonywać niniejsze zamówienie.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	NT/26/02/2016

1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y) ŻE :
dysponuję   lub   będę   dysponował   niżej   wymienionymi   osobami,   które   będą   uczestniczyć   w wykonywaniu zamówienia, o kwalifikacjach zawodowych uprawniających do sprawowania samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w rozumieniu ustawy z dnia 07.07.1994r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2013r. poz. 1409 z późn. zm.) lub uprawnionymi do sprawowania samodzielnej funkcji na podstawie odrębnych przepisów prawa, tj. posiadającymi uprawnienia budowlane bez ograniczeń do projektowania i kierowania robotami budowlanymi w niżej wymienionych specjalnościach :
- konstrukcyjno-budowlanej,
- instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń wodociągowych, kanalizacyjnych i gazowych
- instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych

l.p.	

Zakres	Osoba przewidziana do wykonania zamówienia	
		
Imię i nazwisko	Zakres
wykonywanych
czynności	
Wykształcenie	Podstawa do
dysponowania osobą
przez Wykonawcę	
1)	Sieci, instalacje i urządzenia cieplne, wodociągowe i  kanalizacyjne					
2)	Sieci, instalacje i urządzenia elektryczne					
3)	Konstrukcyjno - budowlany					

* Podać informacje nt. wykształcenia
Zamawiający dopuszcza możliwość przedstawienia przez Wykonawcę osoby lub osób łączących zakresy wymienione powyżej – w zależności od posiadanych uprawnień.

PODPIS(Y):

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby
(osób) upoważnionej(ych)
do podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	
Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawc(ów)	

Miejscowość
i  data	

Oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	NT/26/02/2016
1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn.:

„Modernizację kotła typu WR10 (Nr 4) 
w kotłowni K-15 MPEC Sp. z o.o. w Dębicy”
Oświadczam(y), że w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć:

-  co  najmniej jedna  osoba  posiadająca  uprawnienia do  kierowania  robotami instalacyjnymi  w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wodociągowych i kanalizacyjnych,
- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia do kierowania robotami w zakresie konstrukcyjno-budowlanej,
- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych.

PODPIS(Y):

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby
(osób) upoważnionej(ych)
do podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	
Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawc(ów)	

Miejscowość
i  data	

Wykaz wykonanych robót.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	NT/26/02/2016

1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT 
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

wykonałem(wykonaliśmy) następujące roboty:

L.p.	

Nazwa
roboty	
Rodzaj i technologia kotła oraz jego moc
nominalna*	
Przedmiot roboty
wraz z krótkim jej
opisem ze szczególnym uwzględnieniem mocy i sprawności kotła	
Data wykonania	Odbiorca
(nazwa,
adres, nr
telefonu do
kontaktu)	

Nazwa
Wykonawcy5	

Uwagi	
				początek
(data)	zakończenie
(data)				
1.									
2.									
3.									

UWAGA  –  Wykonawca  jest  zobowiązany  dostarczyć  dokument  potwierdzający,  że  roboty  zostały  wykonane  zgodnie  z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Brak dokumentu lub dokument niepotwierdzający , że roboty zostały wykonane  zgodnie  z  zasadami  sztuki  budowlanej  i  prawidłowo  ukończone,  skutkuje  nie  uznaniem  przez  Zamawiającego wykonania tej roboty.

PODPIS:

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby
(osób) upoważnionej(ych)
do podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)	

Miejscowość
i data	

5 Wypełniają Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie niniejszego zamówienia.

Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                        NT/26/02/2016

1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej
Spółka z ograniczona odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie  podlegam  wykluczeniu  z  postępowania  o  udzielenie  zamówienia,  w  oparciu  o  treść wymienioną poniżej, która stanowi, iż z postępowania wyklucza się:

1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sadu, które uprawomocniło sie w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania;
1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy;
2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem  wykonawców,  którzy  po  ogłoszeniu  upadłości  zawarli  układ  zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego;
3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem  o  udzielenie  zamówienia,  przestępstwo  przeciwko  prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa,  przestępstwo  przeciwko  obrotowi  gospodarczemu  lub  inne  przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub  przestępstwo  udziału  w  zorganizowanej  grupie  albo  związku  mających  na  celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
6)   spółki   partnerskie,   których   partnera   lub   członka   zarządu   prawomocnie   skazano   za przestępstwo   popełnione   w   związku   z   postępowaniem   o   udzielenie   zamówienia, przestępstwo przeciwko  prawom  osób  wykonujących  pracę  zarobkową,  przestępstwo przeciwko środowisku,  przestępstwo  przekupstwa,  przestępstwo  przeciwko  obrotowi gospodarczemu    lub inne   przestępstwo    popełnione    w    celu    osiągnięcia    korzyści majątkowych,   a   także   za przestępstwo   skarbowe   lub   przestępstwo   udziału   w zorganizowanej  grupie  albo  związku mających  na  celu  popełnienie  przestępstwa  lub przestępstwa skarbowego;
7)   spółki   komandytowe   oraz   spółki   komandytowo-akcyjne,   których   komplementariusza prawomocnie  skazano  za  przestępstwo   popełnione   w  związku  z  postępowaniem  o udzielenie   zamówienia,   przestępstwo   przeciwko   prawom   osób   wykonujących   pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo  przeciwko  obrotowi  gospodarczemu  lub  inne  przestępstwo  popełnione  w celu   osiągnięcia   korzyści   majątkowych,   a   także   za   przestępstwo   skarbowe   lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
8)   osoby   prawne,   których   urzędującego   członka   organu   zarządzającego   prawomocnie skazano   za   przestępstwo   popełnione   w   związku   z   postępowaniem   o   udzielenie zamówienia,  przestępstwo  przeciwko  prawom  osób  wykonujących  pracę  zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi  gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych,   a   także   za   przestępstwo   skarbowe   lub   przestępstwo   udziału   w zorganizowanej  grupie  albo  związku  mających  na  celu  popełnienie  przestępstwa  lub przestępstwa skarbowego;
9)   podmioty  zbiorowe,  wobec  których  sąd  orzekł  zakaz  ubiegania  się  o  zamówienia  na podstawie  przepisów  o  odpowiedzialności  podmiotów  zbiorowych  za  czyny  zabronione pod groźbą kary.

PODPIS:

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawc(ów)	

Miejscowość
i data	

Wycena robót
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	NT/26/02/2016
1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

Modernizacja kotła typu WR10 (Nr 4) w kotłowni K-15 MPEC Sp. z o.o. w Dębicy 	

L.p.	
Nazwa	Razem	
1.	Projekty budowlane		
2.	Demontaż kotła i instalacji odżużlania		
3.	Adaptacje fundamentów pod montaż kotła		
4.	Dostawa i montaż kotła		
5.	Dostawa i montaż instalacji odżużlania i odpopielania 		
6.	Dostawa i montaż instalacji odpylającej kotła  wraz z wentylatorem wyciągu spalin oraz podłączenie do emitora		
7.	Przebudowa zasobnika węglowego z koszem i warstwownicą		
8.	Dostawa i montaż urządzeń do podmieszania gorącego		
9.	Dostawa i montaż instalacji sprężonego powietrza		
10.	Dostawa i wykonanie: systemu automatyki i opomiarowania kotła oraz systemu wizualizacji,  sieci oraz instalacji elektroenergetycznej do zasilania napędów i urządzeń kotła oraz podłączenie z istniejącym systemem kotłowni oraz dostawa sprzętu i materiałów wraz z wykonaniem sieci Ethernet do systemu automatyki		
  11.	Roboty towarzyszące (wymienić  jakie)		
12. 	Odbiory		
	Razem netto (do przeniesienia do druku oferty): 		
	Razem VAT(do przeniesienia do druku oferty):		
	Razem brutto(do przeniesienia do druku oferty):		

UWAGA
1.	Wykonawca jest zobowiązany wypełnić pola wartościami zł.
2.	Dozwolona  jest  zmiana  formatu,  formy  układu  tabeli  pod  warunkiem  wymienienia  wszystkich  elementów zawartych w tabeli.
3. 	Tabela ma zawierać zestawienie wszystkich kosztów realizacji zamówienia zgodnie z SIWZ.
PODPIS:

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty w
imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)	

Miejscowość
i data	

Opis techniczny
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	NT/26/02/2016
1. ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 
39-200 Dębica , ul. Rzeczna 1A
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

Materiały i technologia	
Lp	Wymóg	Oferowane	
1.	Opis rozwiązań , technologii kotła , koszty eksploatacji, trwałość rozwiązań, zastosowana technologia odpylania, koszty materiałów eksploatacyjnych, konieczność 
i częstotliwość przeglądów gwarancyjnych 
i pogwarancyjnych itp. 
(Potwierdzenie wymienionego powyżej opisu wg załącznika niniejszego opisu nr str.)		
2.	Instalacja odpylania [producent, nazwa] - Skuteczność odpylania 		
3.	Zużycie energii elektrycznej na 1 godzinę pracy kotła 		
4.	Zastosowana armatura regulująca, odcinająca, pomiarowa [producent] 		
5.	AKPiA [producent, nazwa]		
6.	Nazwa oprogramowania sterującego [producent, nazwa]		

Instrukcja wypełniania:
1.	W powyższej tabeli Wykonawca winien wypełnić ostatnią kolumnę w następujący sposób:
a)	W przypadku żądania podania parametru – należy wpisać jego wartość,
b)	W przypadku żądania nazwy – należy podać jego pełną nazwę, producenta, typ, nr itp.
c)	Tylko w przypadku, kiedy w przedostatniej kolumnie znajduje się [tak/nie] – można wypełnić wpisując potwierdzenie lub zaprzeczenie spełniania żądanego parametru,
d)	W przypadku kiedy w przedostatniej kolumnie znajduje się [Załącznik niniejszej specyfikacji nr str.: ] – należy podać nr strony załącznika do opisu, który potwierdza żądany parametr lub zawiera żądany dokument.
2.	Zamawiający dopuszcza możliwość zmiany układu i proporcji powyższej tabeli, pod warunkiem iż po zmianie zawierać będzie dokładnie te same elementy opisu.
3.	Do niniejszego opisu, w celu potwierdzenia spełniania przez oferowane urządzenia i oprogramowanie warunków postawionych przez Zamawiającego, Wykonawca winien załączyć kopie instrukcji, kart katalogowych, certyfikatów itp. lub ewentualnie wydruki ze stron internetowych. Jedynie pochodzące od producenta danego elementu zamówienia dokumenty brane będą do oceny przez Zamawiającego.
4.	Zamawiający zastrzega sobie możliwość weryfikacji przedstawionych powyżej danych w oparciu o własne źródła i informacje uzyskane od producentów.

PODPIS:

l.p.	

Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)	
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty w
imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)	

Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)	

Miejscowość
i data